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GPIAAF – relatório de incidentes graves no aeroporto do Porto (OPO) e no aeroporto de Ponta Delgada (PDL)

O Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários (GPIAAF) detetou falhas graves no controlo de tráfego aéreo  no aeroporto do Porto no dia 27 de abril de 2021, 20:48 UTC, com a descolagem da aeronave, Boeing B737-400, matricula OE-IAJ27, da ASL Airlines Belgium (3V), com uma viatura Follow-Me na pista e no aeroporto de Ponta Delgada no dia 13 de maio de 2022. Esse evento resultou no borrego de um A321 da TAP Air Portugal quando a tripulação realizava o flare, apercebendo-se nos últimos instantes da presença de uma carrinha de manutenção na pista, também esta previamente autorizada pelo ATC.
Principais conclusões da Investigação
A investigação aos dois eventos constatou que as barreiras implementadas pela organização para suprir falhas dos operadores neste tipo de
situação, nomeadamente ao nível de procedimentos operacionais para a identificação de pista ocupada, eram pouco fiáveis, tendo em cada situação o acidente apenas sido evitado por acasos excecionais, fora do sistema ATS.
Gestão do pessoal e dos turnos de trabalho
Identificou igualmente deficiências ao nível da gestão do pessoal e dos turnos de trabalho que criaram condições organizacionais latentes contribuintes para os eventos. Tais deficiências ficaram evidentes pelo inadequado cumprimento dos requisitos regulamentares e por lacunas na liderança e cultura de segurança operacional nos setores envolvidos da organização, nomeadamente quanto a monitorização interna e controlo de processos. Nomeadamente, constatou-se: ― Que controlador de serviço trabalhava sozinho e ininterruptamente sem qualquer descanso, durante cerca de quatro horas na posição da torre, quando o evento ocorreu, atuando como controlador de aeródromo e de aproximação. Que não existia um sistema de alerta independente da ação humana, sendo que os procedimentos existentes de auxílio de memória do controlador, dadas as circunstâncias, eram ineficazes para indicar a presença do veículo Follow-Me, previamente autorizado a permanecer na pista.
Que as comunicações da aeronave e do veículo Follow-Me com o ATC utilizavam sistemas rádio distintos (frequência aeronáutica e sistema de comunicação TETRA, respetivamente), não possibilitando ou contribuindo para a deteção de presença mútua na área de manobra.
Que o exercício das prerrogativas dos Supervisores na gestão tática das suas equipas, assentavam em procedimentos ambíguos, pelo que na prática, a composição das equipas era realizada independentemente das dotações aprovadas para o período considerado, sem material de referência e análise de risco de apoio à decisão.

GPIAAF – Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários
Relatório final de investigação de segurança de incidente grave 2022-12-29
2021/SINCID/01 – RF Boeing 737-476 (SF) – OE-IAJ – 27/04/2021 – Aeroporto Francisco Sá Carneiro (Porto)

 

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